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DICHIARAZIONE EQUIPOLLENTE AL GREEN PASS. Info nell’articolo successivo su Sostitutivo

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FILE WORD DA SCARICARE PER DICHIARAZIONE EQUIPOLLENTE GREEN PASS

per ulteriori informazioni sull’utilizzo contattare CONSTITUTIO ITALIA alla seguente email: info@constitutioitalia.org

MODULO PER ESERCENTI PER RIFIUTARE DI ADEMPIERE AL CONTROLLO GREEN PASS


DOCUMENTO SOSTITUTIVO DELLA

CERTIFICAZIONE VERDE (GREEN PASS)

(Valido ad ogni effetto di Legge)

Il sottoscritto ———————— nato a ——————— (—) il———————– cod. fisc. —————————-, residente a ———————- (—) presso la via —————————— – documento di riconoscimento Carta di identità n.————– rilasciata dal ——————– il ——————-, essendo in possesso di tutti i requisiti di legge per l’esercizio dei propri diritti civili, e consapevole delle conseguenze a cui si va incontro in caso di dichiarazioni mendaci (art. 495 c.p.). Ai sensi dell’art. 10 della L. 675 del 31 dicembre 1996, si consente nei limiti imposti dal Garante della Privacy il trattamento dei dati ed ai sensi della stessa Legge se ne rivendica la tutela in ogni ambito e situazione in cui il presente documento verrà utilizzato.

AI SENSI DEI SEGUENTI ARTT. DEL D.P.R. 445/2000

INOLTRE

 

TENUTO CONTO CHE:

A MENTE DI TUTTO QUANTO SOPRA IL SOTTOSCRITTO

AUTOCERTIFICA

I propri DIRITTI INVIOLABILI, OGGETTIVI, SOGGETTIVI E RELATIVI, nelle stesse identiche misure garantite a chi sia munito di c.d. “certificazione verde” ovvero possesso del Green Pass.

Livorno, 31-12-2021                                                                                                                                                               FIRMA

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PER CHIUNQUE, PUBBLICO UFFICIALE, FORZA DI POLIZIA

VOLESSE COSTRINGERE IL SOTTOSCRITTO A MISURE RESTRITTIVE DELLE LIBERTÀ, SI PREGIA RAPPRESENTARE

(la presente dichiarazione verrà inserita a verbale di contestazione emesso dalle Autorità per gli effetti dell’art.357 c.p.p.)

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PER GLI ESERCENTI COMMERCIALI CHE

VOLESSERO IMPEDIRE AL SOTTOSCRITTO LA PRESTAZIONE DEL PROPRIO ESERCIZIO, SI PREGIA RAPPRESENTARE

(la presente dichiarazione verrà inserita a verbale di contestazione emesso dalle Autorità per gli effetti dell’art.357 c.p.p.)

Livorno, 31-12-2021                                                                                                                                                               FIRMA

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